Wayback Miyerkules: Amy's Tour of Health Plans

Makipag-usap tungkol sa walang pagbabago! Sa pagbabalik sa linggong ito sa paglipas ng panahon, nag-print ako ng isang post mula Setyembre ng 2005 tungkol sa pagtatangkang i-navigate ang American healthcare system - at kung ano ang isang bumpy biyahe na. Para lamang sa pagkumpirma na lahat tayo ay nakikipaglaban pa rin sa parehong baloney na ito, tingnan ang #patientsfirst sa Twitter. Ngayon, tumalbog at tamasahin ang pagsakay …

Mga Paglilingkod sa Mga Plano ni Amy, ang Wild Ride ng Mr. Toad sa Slo-Mo

Kung natutunan ko ang anumang bagay mula pa sa aking diagnosis, ito ay ang mga Amerikano na mga plano sa kalusugan ay halos lahat ng pareho kung wala kang anumang mga espesyal na pangangailangan. Iyon ay, kami ay nag-bounce sa paligid ng isang makatarungang bit sa pagitan ng iba't ibang HMOs at PPOs at POS sa mga nakaraang taon. Ang ilan ay may mas mataas na co-pay, ang iba ay may mas mataas na deductibles. Hindi ito nakagawa ng magkano ang pagkakaiba, at kahit na mayroon akong tatlong mga bata, hindi ko nakita ito nang maingat.

Pagkatapos ay nakuha ko ang diyabetis. Kinakailangan kong makita ang isang endocrinologist nang regular. Kinailangan kong makita ang isang edukador ng diabetes at isang nutrisyonista nang regular. Dahil ang diyabetis ay nakakaapekto sa lahat ng bagay, kailangan kong makita ang isang ophthalmologist, allergy, gynecologist, podiatrist, at minsan ang orthopedic surgeon. Ang aking buhay ay naging isang bangungot ng mga pre-authorization at mga referral. Sino ang nasa aking network? Magkano ang dapat kong bayaran kung wala sila? Bakit ang aking lokal na "Medikal na Grupo" ay may karapatang pigilan ako na makita ang mga espesyalista sa diabetes sa aking lokal na unibersidad?

Ang natuklasan ko ay summarized sa ibaba. Pansinin na ang sobrang condensed info na ito ay kinuha sa akin ng isang half year na goodMr_toad upang mag-ehersisyo, at sa bawat ahensiya na nagpapalabas sa akin sa isa pang direksyon, ang pagkakaroon ng kaunting tulad ng pagkuha ng Wild Ride ng Mr. Toad sa napakabagal na paggalaw. (Ang mga detalye ng iyong mga opsyon sa plano ay maaaring magkaiba, siyempre!) At tandaan na tulad ng naiisip ko ang lahat ng ito, ang kumpanya ng aking asawa ay PAGBABAGO NG MGA PLANO MULI! ! Ako ba ay sakop para sa Exploding Head? ! Gayunpaman, dito napupunta:

HMO

Pinakamababang opsyon, ngunit lahat ay napupunta sa pamamagitan ng iyong pangunahing doktor ng pangangalaga. Ang ibig sabihin nito ay kailangan mo ng isang referral mula sa iyong "doktor ng pamilya" para sa bawat iba pang mga doktor o paggamot. Isang sakit sa @ # $! ! para sa karamihan sa mga diabetic, na sa pangkalahatan ay nakikita lamang ang kanilang pangkalahatang practitioner sa punto ng diagnosis, at pagkatapos ay lumipat sa tunay na pag-aalaga ng diyabetis. Sa kabutihang-palad, kadalasan ay maaaring tumawag ka para sa isang referral, at ang isang solong referral ay kadalasang maaaring magbigay para sa isang pang-matagalang paggamot. Ang mga karaniwang copay para sa mga pagbisita sa doktor ay $ 10 lamang. NGUNIT naka-lock ka sa pagpili ng mga tagapagkaloob sa loob ng lokal na network, o Medikal na Grupo, na kinontrata sa iyong plano sa pangangalagang pangkalusugan. Kabilang dito ang pangangalaga sa ospital. Kailangan mong pumunta sa natukoy na ospital ng Medikal Group, maliban sa mga emerhensiyang out-of-town, na kung saan ay saklaw na saklaw sa 100% (sa aking karanasan, nakukuha mo pa ring sinisingil para sa iba't ibang paggamot).Ang HMO ay ang tanging pagpipilian sa plano na nag-aalok ng mga serbisyong "medikal na di-kritikal" tulad ng edukasyon at pagsasanay. (Kumusta, 18 M ng diabetes sa Amerika kailangan ang mga bagay na ito!)

Kung pinili mong mag-out-of-network (sa labas ng Medikal na Grupo), magbabayad ka ng porsyento ng mga regular na bayarin ng provider para sa bawat paggamot. Ang tunggalian ay hindi saklaw ng iyong plano sa kalusugan ang anumang porsyento ng isang serbisyo sa labas ng network na inaangkin ng iyong Medikal na Grupo na mag-alok mismo.

PPO

Pinakamahal, na may isang makabuluhang taunang deductible, dahil maaari kang makakita ng anumang doktor kabilang ang mga espesyalista na walang mga referral. Gayunpaman, gumawa sila ng pagkakaiba sa pagitan ng mga "ginustong" at "di-ginustong" provider. Ginustong naka-sign sa mga kasunduan sa pagsingil sa iyong planong pangkalusugan, kaya't bilang pasyente ay magbabayad ka lamang ng 20% ​​na copay kumpara sa isang 40% copay para sa mga provider na walang kaugnayan sa iyong plano at maaaring singilin ang anumang gusto nila. Sa aming provider, ang plano ng PPO ay hindi sumasakop sa anumang "espesyal na programa" tulad ng nutrisyonal na pagpapayo o pag-aaral ng diyabetis.

POS

Ang opsyon sa POS (Point of Service) ay hindi nagkakahalaga ng higit sa isang HMO, at hinahayaan ang pasyente na pumili para sa bawat serbisyong medikal kung gumamit ng mga benepisyo ng HMO o PPO. Kaya maaari mong gamitin ang iyong HMO na opsyon, at makakuha ng isang referral para sa isang in-network na doktor sa isang $ 10 copay, o maaari kang pumunta sa PPO ruta at makita ang isang ginustong provider sa 20% na gastos o isang di-ginustong provider sa 40% na gastos. Narito ang kuskusin: ang mga pagpipilian na ito ay naging sanhi ng malaking pagkalito sa pagsingil, kaya marami na ang mga plano ng POS ay pinutol nang buo. Nasa sa iyo, bilang pasyente, upang sabihin sa iyong doktor kung anong opsyon na iyong ginagamit, o malamang na hindi ka na magbayad sa iyo. Siyempre, gusto mong pumunta sa ruta ng HMO kung ang iyong doktor ay nasa lokal na Medikal na Grupo, dahil ito ay mas mababa sa iyo.

Sa mga serbisyo tulad ng pagpapayo at pag-aaral ng diyabetis, kadalasan ay walang tunay na pagpipilian. Halimbawa, sa ilalim ng aming plano, dahil ang mga serbisyong ito ay sakop lamang ng HMO, naka-lock ka sa anumang nangyayari sa iyong Medikal na Grupo upang mag-alok (maliban kung ang grupo na iyon ay nagbibigay sa iyo ng pagbubukod). Walang bagay na ang isang malapit na unibersidad ay may isang mundo-class na sentro ng diyabetis! Kung ang iyong Medikal na Grupo ay nag-aalok ng "katumbas na mga serbisyo," hindi sila magkakaloob ng anumang mga pagbubukod - kaya makuha mo ang anumang mayroon sila, maliban kung gusto mong bayaran ang buong presyo sa iyong sariling bulsa upang i-upgrade ang iyong pangangalaga. Sa aking kaso, ang isang kalahating oras na pagbisita sa aking kahanga-hangang tagapagturo sa UCSF ay nagbigay sa akin ng $ 380 na walang seguro. Hindi ko siya nakita sa loob ng isang taon.

Ang lahat ng mga diabetic na alam ko ay may mga katulad na problema, ang pagtuklas sa kanilang plano ay hindi sumasaklaw sa ilang mga kritikal na bahagi ng kanilang pangangalaga.

Alam ko na sinabi ko ito bago, ngunit hindi ko rin ito nakuha: Bakit ang mga plano sa kalusugan ng US ay napakahigpit sa mga serbisyo na may potensyal na itakwil ang mga malalaking kuwenta? Bakit hindi dapat magkaroon ng kalayaan ang mga pasyente upang samantalahin ang pinakamahusay na mapagkukunang pang-edukasyon sa kanilang lugar, kahit na ang mga mapagkukunan na ito ay hindi ang nakatuon na mga kasosyo sa negosyo ng planong pangkalusugan? Maligaya, ang diyabetis ay napapamahalaan ng mahusay na pagsasanay at edukasyon. Kung hindi maayos na pinamamahalaan, ang mga komplikasyon ng diyabetis ay nagkakahalaga ng mga plano sa kalusugan ng impiyerno ng higit pa kaysa sa mga sesyon sa pagpapayo sa unibersidad na gusto (!)

Disclaimer : Nilalaman na nilikha ng koponan ng Diabetes Mine. Para sa higit pang mga detalye, mag-click dito.

Pagtatatuwa

Nilalaman na ito ay nilikha para sa Diabetes Mine, isang blog ng health consumer na nakatuon sa komunidad ng diabetes. Ang nilalaman ay hindi sinuri ng medikal at hindi sumusunod sa mga patnubay sa editoryal ng Healthline. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa pakikipagtulungan ng Healthline sa Diabetes Mine, mangyaring mag-click dito.